どうやって書けばいい？介護記録の事例別にみる書き方のポイント

介護記録は、介護施設で働く上でとても重要なものです。介護記録は、ただ単に記録を書けば良いわけではありません。その記録を自分以外の誰かが呼んでも、そのときの状況がわかるように記録し、その後の介護に活かすことが目的です。

介護記録の事例をみてみよう

介護施設では、利用者が自宅で生活をするようにさまざまな活動をしています。それぞれの活動ごとに、どのような様子だったかを詳しく記録しておくことで、利用者それぞれにあったケアをすることができるのです。それでは、それぞれの事例別に、どのような点に気をつけて介護記録を書けば良いのか、みていきましょう。

入居時の対応について

入居時にも記録を残すことになります。これは、入居前の生活を知ったり、入居する目的を明確にするためのものです。これらをしっかりと把握することで、入居後のケアをしやすくなります。入居時の記録には、誰とどのような手段で施設に来たのか・本人と付き添いの方の様子・今後のケアの指針などを詳しく記しておくと良いでしょう。

食事の記録

施設内で食事を食べるときには、食事のときの様子も記録しておく必要があります。食事は、健康面に直接的に関連してくるので、特に注意して記録しなければなりません。食事の内容や様子を把握することは、ＱＯＬを向上することに繋がるので、しっかりと記録しましょう。食事の記録には、何をどのような手段で、どれくらい食べたのか・進み具合がどうだったか・表情などを記します。

食べようとしなかったり、食事中に体調が悪くなってしまったりした場合には、どのような声掛けをして、どのような反応だったかや、どのような対処をしたのかなど、その様子についても事細かに記録します。この記録をもとに、その後の食事やケア方法を変えることもあるので、誰が読んでもわかりやすい内容にしましょう。

排泄面について

排泄についても、介護をするうえで把握しておかなければならないポイントのひとつです。自力で排泄ができない人も排泄できるように促すためにも、排泄前の行動や表情を記録し、利用者の排泄リズムを把握する必要があるのです。また、便や尿の状態を記録しておくことで、病気の早期発見に繋がる可能性もあります。排泄面の記録の際には、いつ、どのようなタイミングで排泄に誘導したのか・どのように方法で排泄をしたのか・本人の様子などを記録します。

事故が起こったとき

施設内の事故は、あってはならないことです。しかし、認知症で行動が読みにくい利用者や、体をうまく動かすことができない利用者の場合、思わぬ事故を招いてしまうこともあります。そのような事故を繰り返さないためにも、事故が起こった際の記録は、誰が呼んでもどのような状況だったのかがわかるような内容にする必要があります。

具体的には、いつ・どこで・どのような事故が起こったのか・誰がどのような対応をしたのか・利用者の様子・その後の様子などを記録しておきます。この記録をしっかりとしておくことで、原因を究明したり、その後の事故の再発防止をすることができる他、家族に説明する際にもより信頼できる内容をお話することができます。

まとめ

介護記録は、誰が読んでもそのときの様子がわかるように、事細かな内容を心がける必要があります。そのためにも、そのときのやりとりや会話をそのまま記録したり、些細なことでも気づいたことがあればそのまま記録したりすことが大切だといえます。介護記録は、利用者が安全に生活できるようにするためだけでなく、スタッフが仕事をしやすくするためにも大切なものです。この介護記録を内容の濃いものにすることで、スタッフ間での連携をとりやすくし、事故やトラブルを防ぐことにも繋がります。